〔事故概况〕
1996年8月28日，某国际大厦工程SCD120/120施工升降机发生故障，工人在维修过程中，吊笼从95.4米高度坠落，造成吊笼内三名工人当场死亡的重大设备伤亡事故。
〔事故经过〕
1996年8月28日下午五时许，该施工升降机操作工向现场设备员反映，开机时设备有异响，设备员派两名修理工前往修理。经检查，修理工发现天梁导向滑轮损坏，则开动一侧吊笼上升至26层，将该吊笼对重落地，修理工再将吊笼顶部与配重连接的钢丝绳解开并固定在施工升降机导轨架顶部横梁上，吊笼当即下滑一段距离，限速器动作，制动吊笼下滑，此时吊笼停在离地面95.4m的高度上。修理工用一段钢丝绳将吊笼临时悬挂在导轨架标准节上，然后拆卸限速器。限速器一拆下，该吊笼立即从95.4m高空坠落，造成吊笼内3人当场死亡的重大设备伤亡事故。
〔专家点评〕
1．调查结果
(1)该机于1986年购置，1991年更换吊笼，额定载重1200kg，吊笼自重1700kg，电动机额定功率5kw，限速器额定动作速度42m/min;
(2)当时用于临时悬挂吊笼的钢丝绳长约2.4m，直径9.3mm，绕两圈成四股固定在升降机导轨架标准节顶部下第二、第三节的二根水平腹杆（不等边角铁）上，两绳头通过钢丝绳绳扣与吊笼连接，钢丝绳在标准节角铁悬挂部位断裂，有4个断头且断头整齐，呈明显剪断状，标准节水平腹杆有明显压痕及5mm左右的折弯变形。
(3)检查该悬挂钢丝绳时发现部分绳芯被挤出，绳径变细，绳股变形，说明此绳在断裂前已达报废标准。
(4)该吊笼升降机构的两台制动器为常闭式短行程块式制动器，一制动器的制动瓦块与制动轮呈松开状态，其间隙达5mm，另一制动器呈闭式制动状态，两个制动轮上均有油污，达不到规定的制动力矩。
(5)该吊笼的限速器已卸下，落在吊笼内。在现场打开限速器时发现其制动轮呈制动状态，离心块拉簧断裂，一离心块耳座断裂，断口为新裂痕。（不排除为吊笼坠落时砸裂）。
(6)该施工升降机《使用说明书》（P20）规定：“在安装工况中，去除对重后，吊笼承受400kg荷载时，制动器应能安全制动”；并指出“限速器动作制动后，释放时应先将螺母退回，再用木锤敲打限速器内制动轮头部螺杆，释放摩擦片复位”。
2．事故原因分析
(1)当修理工在拆除吊笼与配重连接的钢丝绳后，由于升降机构制动器未调整到位，制动力矩不足，致使吊笼下滑；由于限速器动作制动，吊笼在95.4m处被制动住。
(2)吊笼被制动后，修理工企图将吊笼升到导轨架顶，并将吊笼顶部作为修理天梁滑轮的作业平台，理应先将限速器复位。修理工凭经验认为限速器已损坏，需拆下修理，就用一根废旧钢丝绳将吊笼临时扎挂在导轨架标准节水平腹杆上，并拆下限速器，此时因制动器的制动力矩不足，限速器又被拆除，吊笼在自重与三名工人体重共约2000kg的重力作用下坠落。
(3)因吊笼顶部临时扎挂的钢丝绳原为松驰状态，吊笼下滑后产生的冲击载荷对钢丝绳产生极大的拉力和剪力，扎挂钢丝绳被扎挂处型钢剪切断裂，吊笼成自由落体坠落地面。
3．鉴定结论
(1)事故直接原因
该施工升降机在修理过程中，在制动器不起作用的情况下拆除限速器，预先安装的保护钢丝绳突然张紧并被剪切断裂，导致吊笼坠落。
(2)事故主要原因
①修理时升降机构的制动器未调整好，制动力矩不足。
②防坠落安全锁制动后，未按使用说明书要求释放摩擦片复位，而误认为防坠落安全锁有故障并加以拆除。
③起保险作用固定吊笼的钢丝绳选用直径偏小，且该钢丝绳己达报废标准。
④钢丝绳临时扎挂吊笼的缠绕位置不当。
4．事故教训
（l）施工升降机的限速器为主要安全装置。当吊笼和对重的连接钢丝绳拆除后，吊笼下滑被限速器制动，说明限速器是有效可行的，并非损坏。在高空修理天轮，则应按《使用说明书》的要求，先释放限速器摩擦片复位，再开动升一降机构提升吊笼。修理工应该努力提高自身的技术素质，应深入了解设备上的关键零部件，并按规范与《使用说明书》的要求操作检修设备。
(2)当拆除吊笼与对重的连接钢丝绳之前，应先检查升降机构的两制动器是否完好、有效，一但拆除连接钢丝绳，吊笼应不下滑。但是修理工没有检查和调整升降机构制动器，当．吊笼下滑被限速器刹住，却未引起足够重视，却误认限速器出故障，所以说仔细阅读说明书极为重要。要懂得其结构、原理、性能、用途不是一句空话，而是要实实在在去实践操作、反复琢磨、掌握要领。
(3)在起重机械修理中经常碰到选用钢丝绳的问题。要检查所用钢丝绳是否完好，绝不使用达到报废标准的钢丝绳。钢丝绳的损坏往往是各个因素综合积累造成的，这就决定使用人员要多方面考虑，用在什么地方？目地是什么？应该用多大直径的钢丝绳？如何使用？这些都需要周密考虑，不能凭经验随意取用。