2006年9月，受特种设备安全监察部门委托，本人对某钢管有限公司一台LDA型3T电动单梁起重机因起升机构失效造成1人死亡的事故进行现场技术分析。鉴于事故原因的典型性，本文特别建议安全监管部门重视电动葫芦的安全使用和管理。
事故过程
据现场人员介绍，事发当时，起重机操作人员正按住上升按钮起吊一捆钢管，当钢管起升到一定高度时，电动葫芦起升机构失去力矩，重物急速下坠，压倒一名正在钢管下方摆放垫木的工人，造成该工人死亡。
事故原因
笔者分别对用户单位负责人、设备管理人员、维修电工进行了询问，调取了有关设备档案，并在事故现场对设备进行技术勘察。
1.设备检验不合格
经查询该台起重机法定定期检验报告书，该设备最近一轮由当地特种设备监督检验所出具的定期检验报告书结论为不合格，整改单所列主要问题为上升限位保护失效以及其他外观缺陷。电动葫芦有出厂合格证书。
2.机修工无证上岗
该企业平时负责维修起重机的机修工未经培训取得特种设备维修操作证，日常维修起重机属无证上岗。维修工对起重机特有的安全常识未能掌握；使用单位负责人及管理人员对起重机的管理规定缺乏必要的了解；特别值得一提的是，该厂因厂房高度不足，在用的数台起重机的电动葫芦均已发生不同程度的冲顶变形，而该厂负责人、设备管理人员、机修工对起重机冲顶事故的危害性认识淡漠，思想意识中认为冲顶只是电动葫芦正常的故障。
3.设备外观状况恶劣
该台电动葫芦外壳受损严重，卷筒下方壳体严重破损，吊钩滑轮罩壳顶部变形，钢丝绳绳头固定端长头处已发生严重断股，说明使用中曾发生过严重的冲顶过卷扬。其他缺陷还包括：吊钩无防脱钩安全装置，大小车橡皮缓冲器失去，电动葫芦电机风叶罩壳失去，电动葫芦电器箱盖失去等，证明平时使用状况较差。
为进一步明确事故原因，事故调查组约用户、事故电动葫芦制造单位和事故调查组3方同时到场，并邀请当地某电动葫芦制造厂技术专家，对事故电动葫芦进行解体检查。在对电动葫芦的卷筒进一步拆卸检查时发现，卷筒在固定钢丝绳头一端(减速器侧)发生严重破裂，其中一块较大缺口已不见碎块。此端卷筒与花键轴套外周装配连接已发生旋转移位，故此端卷筒已失去旋转方向的有效机械约束。至此可以确定，电动葫芦卷筒机械约束突然失效造成重物的突然下降，而电动葫芦冲顶过卷扬是造成电动葫芦卷筒机械约束破坏的主要原因。
由此可知，起重机未经检验合格就投入使用，是程序上的违章，这是事故隐患之一；指派不具备起重机专业知识的“土电工”对起重机进行维修，“只求起重机能动，不顾起重机的安全装置有效性”的维修做法是事故隐患之二；厂房高度不能满足使用要求，导致极限利用电动葫芦起升空间，以及对上限位保护的忽视，对冲顶事故危害的意识淡漠，是事故隐患之三；而发生冲顶过卷扬造成卷筒破坏是事故发生的直接原因。
事故教训及警示
机电类特种设备，特别是小型单梁起重机，一旦发生事故，造成的影响没有承压类起重机大，因此，在设备安全管理人员的观念中，存在着厚此薄彼的潜意识。但由于小型起重设备在生产企业中应用的广泛性，它在在册起重设备中所占的比例几乎超过70％。事故中存在的恶劣工况在诸多小型民营企业中更为普遍，如企业因厂房高度不够致使起重机提升高度不足，从而极限利用起升高度而发生冲顶。而冲顶如果没有直接导致钢丝绳因过卷扬而破断，甚至冲顶损坏了钢丝绳，一般使用企业都只是对电动葫芦进行壳体整形、导绳器修复、钢丝绳更换等外在的修理行为，而往往忽略了对其造成的潜在危害的检查。本起事故就是一个教训。
本起事故中卷筒发生的破坏本身在外壳体内，又被钢丝绳包裹隐藏，不做解体检查很难发现，一旦达到受力极限立即导致机械约束失效，发生重物突然性坠落，后果不堪设想。以作者多年检验实践经验，在此提醒电动葫芦使用管理人员，电动葫芦的电源一定要注意相序，相序的错位也能导致原来有效的上限位保护失效，这种情况经常发生在新造车间里的起重机电源由临时电源换成正式电源时，或者是起重机电源重新接线时，如果不对此进行起升限位检查试验，就不能察觉其有效与否。等到真正工作时，如果操作者不留神将吊钩上升到极限位置，发现得早，将会陷入重物吊在高空只能上、不能下的困境；发现得晚，就可能直接造成过卷扬导致钢丝绳断裂、重物坠落。此次事故提醒我们，在电动葫芦使用管理中，应时刻保持起升上限位保护的可靠有效，上限位动作时预留规定的适当高度余量，实现从硬件上保证安全的理念，杜绝冲顶现象；一旦发生冲顶现象，应拆卸壳体，检查卷筒有无受损，确保消除“内伤”，消除隐患。