杨斌
事故经过
2008年1月2日，湖北省武汉市某换热器配件制造厂设备操作工张某发现干燥炉传输链下件端冒出大量烟雾，便跑到干燥炉上件端进行观察，发现设备传输链干燥箱体内有明火产生，立即按下紧停开关和工作按钮,并通知操作辅助工王某关闭燃气阀门、切断设备总电源，张某和王某使用现场灭火器对箱体进行了灭火处理，并立即上报厂安监部门。接到报警后，厂安监人员立即到达现场，发现设备内仍有烟雾产生，便立即疏散周围人员，并组织员工对整个管道的天然气进行排空处理，避免引起二次事故，并接入氮气进行吹扫，以起到降温及灭火的作用。
现场火情得到控制后，维修人员对该设备相关部件进行了拆卸、检查，安监人员对事故发生的经过、事故发生后采取的措施、设备工作原理、设备安全保护措施、设备保养情况、设备操作情况、操作工的技能情况等多方面进行了了解和调查。
原因分析
经过事故调查及对设备现场的勘查，分析出引起此次设备箱体燃烧事故的直接原因是：金属屑被吸入抽风管道内部，并与风管内壁摩擦发热，进而引燃壁内沉积的油垢，油垢燃烧后滴落在设备传输线上，引燃传输线周围的油垢。同时，在设备管理、原辅材料等方面也存在缺陷。
1.设备保养、点检不到位
(1)未认真执行一、二级保养维护计划,检修时仅对干燥炉内易积油的部位进行了清理，未达到设备说明书上所要求的每3个月对设备容易积油部位进行清理的周期要求。
(2)日常点检指导书对操作工的具体点检内容描述不明确。
(3)设备操作工对设备日常点检的执行力度不够，设备维修人员对设备点检情况的监督不够。
2.辅料挥发性较差
目前使用的国产挥发油，挥发效果较差、黏性大，造成挥发油挥发后易与杂质混合，进而黏附于设备内部。针对这种情况，设备管理部门未就设备管理和保养方面制定相应的措施，最终造成设备内部积油严重。
3.原材料易沉积杂质
(1)部分换热器存放时间较长，且表面含有油脂，易吸附灰尘，进入干燥炉内烘干后，灰尘与积油混合形成油垢，附着于设备和管道内壁；
(2)换热器铜管组件系统内含有金属屑及其他杂质，在干燥炉的上件端进行吹扫后沉积在设备内部及传输线下方。
预防措施
为防止同类事故再次发生，该厂制定了以下预防措施：
1.在7个工作日内对现有设备进行清理，制定并实施维护保养计划。按设备危险性，对现有设备一、二级保养内容从高到低依次进行修订补充，对设备日常点检内容进行完善，高危设备的一、二级保养内容要求在15个工作日内完成。
2.建立设备保养监督机制。一、二级保养实施后必须经厂安监人员确认，设备维修主管部门须建立设备日常点检维护定期检查制度。
3.建立新工艺、新材料、新设备的安全认证程序文件。采用新工艺、新材料、新设备前，必须经设备管理和安监人员进行论证，以确保其安全性。
4.制定暂存原材料的防尘措施，并加强对操作工的培训，提高操作工的操作技能和安全意识。
5.针对高危设备，对事故隐患、安全保护、维护保养等方面进行全面梳理，分别制定相应的措施，严格落实责任单位及实施进度。