程存祖
摘要：随着科学技术的发展，自动化系统在工业生产中得到广泛应用。其中人作为操作者在安全生产运行中具有举足轻重的作用。本文浅谈自动化系统中导致操作人员失误的心理、生理原因及预防。
关键词：集箱设备；自动化；失误；预防；措施
中图分类号：TE89文献标识码：B
孤东四号联合站生产管理自动化系统的运行，能够自动调节、控制各设备的运行参数，提高了油气集输的管理水平，增加了总体运行效益。
一、孤东四号联自动化系统现状
孤东四号联合站于1995年投产，设计能力70万t/年，现在油罐四座，加热炉五台，分离器三台，除油器两台，分水器四台，外输泵两台，提升泵两台，燃油泵三台，污油泵一台。其自动化系统由三部分组成：(1)数据采集单元。实现现场所有数据的采集、运算、集中显示、运行保护、报警等功能；(2)自动优化及控制单元。提供以控制开机台数（宏观控制）与变频（微观调节）相结合的机泵自动优化高效节能运行控制，实现外输、油罐区、分离、分水及除油器等系统的自动闭环控制；(3)数据处理单元。将采集的数据及运行状况传输到中心控制主站，并接受主站的远程控制管理，实时监测所有数据，并形成各种报表。每个控制单元为一独立系统完成数据采集、运算、数学模式建立和闭环调节等，各调控单元的运行模式、参数设置可由中心工控机下达，现场人工设定。
系统总体框图见图1。从图中可以看出，系统以监测、判断为主优化控制，随着机械设备可靠性的提高，人在自动化系统控制中的重要性越来越显著，因此加强对自动化操作人员的管理尤为重要。
二、人为失误原因分析
人为失误，系指不符合安全规程的操作行为，使自动化系统紊乱或失灵，导致生产事故和财产损失。自动化操作中，人为失误的原因十分复杂，其间还可能产生相互影响，且操作者身上反映出来的失误原因和特征，均为多种原因综合作用的结果。
1．信息输入失误
操作者在对自动化系统的操作中由于受环境因素（如噪声、光线）、心理状态（恐慌、焦虑）和生理状态（如近视、色盲、疲劳、醉酒、疾病）等因素影响，造成对数据、提示、状态等信息的感知失误。
2．信息处理失误
信息处理失误的原因有训练不足、经验不足、心理素质差、人机系统设计错误等。
3．信息输出失误
造成此类失误的原因主要有信息处理失误连锁反应、训练不足、经验不足、心理素质差、人机系统设计错误等。
三、人为失误心理分析
1．无知
(1)应知而不知。新工人或青工不懂规程，盲目作业，不知道自己的行为将对自动化系统造成冲击。
(2)应知而不完全知。对自动化操作规程略知一二，凭借一知半解冒险作业。
(3)理论与实际脱节。理论上懂，但“只懂不会”，出现异常时惊慌失措，造成误操作。
2．侥幸心理
操作者自以为技术好、有经验，对违反规程操作满不在乎。虽然预见到违章可能发生危险，但轻信可以避免。特别是在几次违章没发生事故后，凭借所谓的经验，把未出事故的偶然性与长期违章导致发生事故的必然性混同起来。
3．习惯心理
长期从事自动化岗位固定性作业的人员会形成一种不需要意识的自动化行为流。在正常情况下这种习惯性操作效率较高，发生事故的机率也低。然而一旦发生异常情况，则不能及时判断、处理和做好防护而发生事故。
4．省能心理
嫌麻烦，图省事，总想以较少的能量取得最好的效果。这种心理常常在安全操作方面引起不良后果。
5．自我表现心理
虽然一知半解却表现得很自信，一有机会就可能盲目蛮干而违章。
6．冲动心理
在操作中或系统维修中产生不耐烦、图省力的行为，为尽快达到预想的目的而抢时间、争速度，不按正常的工作程序办事。
7．厌倦心理
长期的单调作业，缺少变化和刺激，易使人感到枯燥乏味，甚至厌倦，想尽快摆脱这种状态，但又无法摆脱，造成心理疲劳。此时判断力和反应力很低，容易产生失误。
8．紧张心理
出现异常时，操作者处于紧张状态，反应能力下降，思想陷入混乱，从而出现误操作。
四、操作人员失误预防措施
1．强化安全教育与培训，提高安全意识
(1)端正安全态度，进行生产思想教育、安全技术和劳动技能教育为主的岗前和在岗教育，积极提高与端正作业者安全意识。
(2)推行系统的培训制度，保证所有涉及自动化操作人员具有必备的操作技能，杜绝操作者因技术能力因素造成的人为事件，同时提高排除事故隐患及降低事故损失的能力。
(3)通过系统化的培训和严格的安全管理，形成规范操作、标准化作业等安全生产习惯，有效预防违章。
2．强化安全管理，推行制度化的人因分析与经验反馈体系
(1)通过人因事件分析与经验反馈，改变凭经验和直觉处理安全问题的做法。采取积极的防御策略，消除屏障缺陷，在探究事件根本原因的基础上消除事故源头。
(2)合理安排组织生产，改善工作条件与环境，提高员工工作满意度与职业健康状况，保证工作人员良好的生理、心理状况以胜任自动化操作的需要。
3．建立多重防御体系，有效控制系统事故
(1)及时准确地提供和传递信息，保证信息的强度和可靠性，并防止外界因素干扰。
(2)合理利用科学仪器或其他方法，提高接收信息的灵敏度，使信息易于接收和分辨。
(3)合理确定生产任务、作业方法和工程程序，严禁冒险工作。
(4)建立适合自动化系统良好运行的管理机制，提供良好的运行条件。
参考文献：
王金波，陈宝智，徐竹云．系统安全工程．东工出版社．
白恩远，杨硕，王福生．安全人机工程学．北京：兵器工业出版社，1996.
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