变化-失误理论

  QCHAO ·  2011-11-12 21:25  ·  37590 次点击
变化-失误理论是由约翰逊在对管理疏忽与危险树(MORT)的研究中提出并贯彻其理论之中的。其主要观点是:运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变化的存在,也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。而且对变化的敏感程度,也是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。
当然,必须指出的是,并非所有的变化均能导致事故。在众多的变化中,只有极少数的变化会引起人的失误,而众多的变化引起的人的失误中,又只有极少数的一部分失误会导致事故的发生。

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