平行平晶原始记录□检定□校准□测试
记录(证书)编号：检定日期：
送检单位联系人
地址电话邮编地点：□□用户实验室□其他
送检日期室温℃湿度%RH依据：□JJG28-2000□技术说明书□其他
型号规格（mm）制造厂出厂编号外观及表面质量
工作面平面度（μm）
标称值(mm）
范围
（2/3）范围
范围
（2/3）范围
范围
（2/3）范围
范围
（2/3）范围
一截面另一截面一截面另一截面一截面另一截面一截面另一截面一截面另一截面一截面另一截面一截面另一截面一截面另一截面
最大弯曲量
条纹间隔
最大弯曲量
条纹间隔
工作面平行度
主要标准器二等平晶规格φ150mm编号有效期至使用状态□正常□异常
重复性试验对进行重复测量数据分别为(μm)：
影响因数标准器被检分辨力人员重复测量合成不确定度扩展不确定度
不确定度分量U=□k=2□k=3
结论：(□合格□不合格)有效期年检定员核验员