玛丽是一位护士，在纽约一家医院已经工作了3年。有一段时间，该院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成大事故。但此事仍被上报，医院管理部门对此事展开了严厉“问责。
首先问责护理部，他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现玛丽负责区域的病人增加了30%，而护士人手却没有增加。管理者据此认为，护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误，要马上纠正。
然后又问责该院人力资源部，问玛丽家里最近是否有异常，得知她的孩子刚两岁，近日上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽的休息。管理者据此认为，医院人力资源部的心理专家没有对玛丽进行帮助，是人力资源部失职，立即弥补。
最后问责制药厂，没有人想发错药，“发错药”可能有药物本身的原因。管理者把玛丽发错的药放在一起对比，发现这几种药的外观和颜色极相似，很容易混淆。他们马上向药厂发函，要求改变这些药的外包装或形状，尽可能减少护士对药物的误识。
最后，类似“玛丽发错药”的事被汇总上报，更高的医疗管理者做出相关的调查，得出2006年全美护士缺编人数和超负荷工作的结论。提出护士不仅要用，还要“养”，要求医院减少护士不必要的文案，让她们做最直接和专业的护理工作等。还强调，医院对“准医疗事故”或事故不要避而不谈，不怕揭短，直面意外，严格追责的目的是“向前看”，不犯同样的错误，而不是为了借此惩处某人或补偿某人。
玛丽那几天就特别紧张，不知医院将如何处罚她。可先是医院心理专家找她促膝谈心，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决了。她还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班后，由义工照顾孩子，保证她能有充分的休息。同时，医院批了几天假给她，让她帮助女儿适应幼儿园生活。此后，玛丽工作更加认真细致，该院的护士也没人再发生类似的错误。药厂也感谢医院反馈的信息，答应尽快做出改进
“玛丽发错药之后”所告诉我们的，不仅是医院管理，我们各行各业的管理特别是质量管理，都不要“平时喊口号，出事都不靠”，出现事故苗头或发生问题后，要多想想当事人的“身心状态”、自己管理上的漏洞及以后如何不再重犯，而不要“一罚了事”。所谓管理的“科学化和人性化”都是体贴入微的。