随着医疗技术的发展,越来越多复杂手术在临床开展,围手术期“低体温”的发生率也越来越高。有文献报道,术中低体温发生率为50%～70%。
低体温可影响凝血功能、药物代谢、肾脏功能和心肌收缩力,增加术后并发症的发生率,对手术病人的危害较大。即使是轻度低体温(临床上将中心温度34～36℃称为轻度低体温)也可以导致很多并发症。
现对围手术期低体温发生的原因、低体温对机体的危害及预防低体温发生的各种方法和护理措施综述如下,旨在有效的预防和减少围手术期低体温的发生,降低术后并发症,提高围手术期的护理质量。
1低体温的影响因素
1.1麻醉因素全身麻醉时,麻醉剂以剂量依赖方式抑制温度调节,抑制血管收缩和寒战的程度是抑制出汗的3倍。
研究表明,全麻下人体核心温度的变化可由原有的012℃增加至4℃,高达正常体温调节阈值区间的20倍。
另外,全身麻醉后气管直接与外界空气相通,丧失了上呼吸道对吸入气体的滤过、加温和湿化作用,使大量冷而干燥的空气直接进入肺部,通过呼吸带走体内大量热量,导致体温下降。区域阻滞麻醉产生的神经阻滞阻断了麻醉区域神经的传出和传入,既干扰温度感受器,又抑制正常的温度调节反应如出汗或血管收缩和寒战,体热由深部向外传导,使体温下降。
肌松药使全身骨骼肌处于松弛状态,消除肌紧张及肌肉运动的产热,而导致体温下降。
1.2环境因素
Morris证实,若手术室的室温低于21℃时,病人往往出现体温过低。近年来,随着无菌技术的发展,越来越多的手术室采用净化空气层流设备,通常情况下手术室的温度一般控制在22～24℃。由此可见,层流手术室的常规温度和室内空气快速对流的两个因素,会增加病人机体的散热,更容易导致病人体温下降。
1.3机体散热因素使用挥发性消毒液消毒,消毒液的蒸发要吸收和带走大量热量,使体温下降迅速。手术时间长,体表暴露面积大,手术切口大,肠管、腹膜及胸腔内容物暴露时间长,使水分从手术中蒸发,都是重要的散热原因术中反复用大量的生理盐水冲洗,病人身体上的覆盖巾部分被冲洗水浸透,导致机体热量的散失。
1.4输液输血的因素
大量快速输注冷晶体或库血可使体温下降。据观察,在室温下输入1u4℃冷冻库血或1L冷晶体液可使体温下降0125℃。有报道,500ml库存血在5～10min被输入人体会使体温降低015～1℃。因此,大量输入未复温的液体或血液可明显降低机体温度。
1.5年龄因素
儿童体温调节中枢发育不健全,体温易随室温下降。如<1岁婴儿常温下手术1h体温可下降015℃;手术2h以上可下降3～4℃。老年人基础代谢率低,体温下降的发生率也较高。
1.6自身因素病人紧张、恐惧、害怕等情绪波动,使血液重新分配,影响回心血量和微循环,术中易致低体温。病人术前禁食8h左右,如果自身体质较差,会对冷刺激敏感性增强,导致抵抗力减弱,手术引发的冷刺激易引起体温下降。
2低体温对机体的影响
2.1寒战的发生率增加
人体体温调节系统通常保持中心体温接近37℃,患者中心体温约降低1℃,就会出现寒战,这使机体耗氧增加,心血管系统供血需求增加。
低温引起寒战可显著增加氧耗和二氧化碳生成。在全麻恢复过程中,没有进行有效复温的患者,寒战发生率约40%,寒战引起的肌肉活动增加使耗氧量增加4816%,寒战增加患者不适感,以及引起伤口疼痛,而需增加止痛剂用量。
2.2手术切口的感染率增加;有研究表明,轻度体温降低可直接损害骨髓免疫功能,尤其是抑制中性粒细胞的氧化释放作用,减少多核白细胞向感染部位移动,减少皮肤血流量,抑制组织对氧的摄取,增加伤口感染率。Kurz等报道,择期大肠切除手术病人在手术期间发生低体温,相对于未发生低体温的病人伤口感染率增加3倍,住院时间延长20%左右。
2.3影响凝血功能轻度体温降低可使循环血中血小板数减少,降低血小板功能,降低凝血因子的活性,并且激活血纤维蛋白溶解作用系统。从而导致出血时间延长。严重低温可导致DIC。在一项临床观察中揭示:出血时间与皮肤温度成反比,出血量与伤口温度成反比。实验证明,围术期体温降低显著增加失血量和对输血的需要。而另一方面,低温又导致静脉瘀滞和局部组织氧供减少,进一步引起深静脉血栓形成。
2.4对心血管的影响轻度低温时交感神经兴奋,心率加快,心肌收缩力增强,心输出量增加,外周血管收缩。
外周阻力增加和血液黏稠度升高,会增加心脏做功,可能导致心肌缺血和心律失常。
Frank等对接受胸部、腹部和血管手术的高危心血管病人进行了研究,发现体温较低的病人相对于正常体温者的围术期心血管不良事件发生率的300%。
2.5影响机体代谢
低温可降低代谢率和氧的供给,体温每降低1℃,约降低机体需氧量7%。低温会使在体内的代谢减慢,导致术后清醒时间明显延长。
当氧传送不足,甚至不能满足低温时低氧化代谢的需求,可引起乳酸性231蛇志JournalofSNAKE(Science&NAtureareKEytohealth)2009年第21卷第2期Vol.21No.2,2009酸中毒。
216对中枢神经系统的影响低温对中枢神经系统的影响极其明显,体温每下降1℃,脑血流量减少6%～7%,出现意识障碍、判断力损害和模糊。
3预防低体温的护理措施
3.1心理护理
由于术前病人情绪的波动在术中容易发生低体温,因此加强手术前的心理疏导有助于预防低体温的发生。手术室护士参与术前讨论及术前访视,了解病人的病情,对病人进行综合评估,针对性地制定术中护理方案。
同时通过访视时面对面本论文交流,可消除病人对手术室和工作人员的陌生感,缓解病人的焦虑情绪,使其处于最佳生理和心理阶段,减轻病人因为精神因素导致对冷刺激的阈值下降。3.2调节室温手术室内温度控制在22～25℃,湿度在40%～60%,新生儿及早产儿手术室室温保持在27～29℃。
3.3覆盖物
在接送病人时注意病人保温,冬天加盖毛毯、棉被,不要过多暴露病人。由于躯体暴露热量容易散失,而且体表温度比中心温度下降速度更快,因此实施麻醉及手术时应尽可能减少身体暴露面积,注意肢体保暖,尤其对于小儿、老年人及危重病人。有试验表明,单层覆盖物即能有效降低散热的30%,不施手术部位用保暖性能好的被服或手术巾遮盖,使之与周围的冷空气隔离,尽量避免弄湿被服,保持手术床的干燥。对于手术部位皮肤,采用含碘的3M手术粘贴巾粘贴在切口周围裸露的部位,保护皮肤,减少皮肤散热,减少手术中无菌单对皮肤的冷刺激。
3.4电热毯的应用
(1)电热毯:在手术前将电热毯铺在手术床上,在电热毯上面铺一层橡皮布和一次性单巾,防止漏电,病人睡在电热毯上,术中根据需要随时调节适宜温度。(2)循环水毯:术前将循环水毯铺在手术床上,病人睡在水毯上,通过调节水毯的温度而调节病人体温,水毯温度可调节在30～41℃。
(3)充气式保温毯:充气式保温毯通过对体表施加一定温度的高对流气体,加上四肢用保温毯缠绕,一方面能提高外周皮肤温度,减少体内热量向外周转移;另一方面隔除体表热量向周围环境扩散。有效预防了术中低体温的发生,是目前较新的保暖措施。3.5减少因消毒液蒸发带走的热量因为乙醇在皮肤上能迅速蒸发、吸收和带走大量的热量,可使体温在短时间内降低。因此,在手术消毒过程中不采用挥发性的消毒液,可用Betadine等消毒液代替挥发性的消毒液。
3.6输入复温的库血、液体实验表明,术中若静脉输注大量低温液体可诱发寒战,短时间内输入大量4℃的库血,不但可造成低温,还可引起心律失常,甚至心脏骤停。有研究表明,静脉输注的液体复温至37℃可以预防低体温的发生。
因此,进行输液、输血前用加温器将液体、库血进行复温,是最简单、最有效地预防体温下降的方法(但有些药物如青霉素、维生素C等不能加温)。
3.7呼吸道的加温热化气体,利用呼吸蒸发器加热吸入氧气,预防呼吸道散热,可减少深部温度继续下降。在全身麻醉病人中应用湿热交换器(人工鼻)能保持呼吸道内恒定温度和湿度。
3.8防止体腔热量散失对于手术时间长、胃肠管等腹腔脏器长时间暴露者,术中使用温热盐水纱布覆盖肠管;需行腹腔冲洗者,使用温热液体冲洗体腔等,以减少体热的散失。
3.9加强手术过程中对病人的体温检测采用合理安全的体温监测方法,在手术过程中巡回护士要加强对病人皮肤温度的观察,对早期出现低体温者要及时采取相应的护理手段进行适当的保暖。
4小结
目前,通过手术前和手术过程中控制体表和体腔的散热,采取多种护理措施营造从体内到体外温暖舒适的内外环境,可有效的防止病人术中发生低体温。其积极意义在于有效地防止了由于低体温带来的并发症,减轻了病人的痛苦,缩短了病人的住院时间,减轻了病人的经济压力,有利于早日康复。
同时,医院也增加了医疗资源的使用率。运用护理手段不仅能有效干预术中低体温的发生,而且方法简单、易行,适宜在临床推广。同时也提高了手术室护理质量,深化了护理内涵。